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还有比走在大马路上被狗咬更倒霉的事吗？还真有啊！
周一下午的门诊人总是最多，看了四十个患者之后，帮忙抄方的助手忍不住打了个哈欠。
对的，来我们感染病科普通门诊看病的，有一半是疑难杂症；而来我们感染病科特需门诊看病的，医院医院的普通门诊层层筛选又悬而未决的疑难杂症。一个下午的时间内，看过他们的百来份住院资料和上百斤影像胶片之后，八月的夕阳也终于熬不住，不知何时悄悄落山了。只有叫号屏幕不知疲倦地发声：“感染病科特需门诊，胡必杰，第41号张美玲，请至1号诊室就诊。”
“胡教授，我一个多月前被大型流浪狗咬了，打过狂犬疫苗。后来有发烧，伤口红肿渗出很明显，还有腹股沟淋巴结肿大，做过两次清创和一次腹股沟淋巴结活检，淋巴结检出了非结核分枝杆菌，治疗后退了烧，但伤口愈合得不好。这是我的资料“
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我不免有些惊讶，如此简明而有重点地叙述病史的人，很可能是同行。一抬头，患者条理清晰的谈吐掩饰不住她的一脸焦虑。
“我是麻醉科医生“，患者似乎猜到了我的想法，补充道。”给您看下伤口。“
她撩起宽松的裤脚管之后，我和助手都吓了一跳：盖在右侧膝关节上的纱布浸透了淡红色的血水，纱布翻开能看到关节外侧有两处伤口，伤口边缘一圈还肿着，又被渗出的液体渍得发白，在周围大片深色淤血的对比之下显得脆弱而突兀；伤口像一个狭窄的洞口，内部却又大又深，“山洞”底面是鲜红脆嫩的肉芽组织，表面一层渗出液亮晶晶的。
显然，这两个伤口就是犬咬留下的两个牙印，而“山洞”里缺失的部分，是当地两次清创手术去除的没有活力的组织。想到大型犬类的尖牙和咬合力，简直让人不寒而栗。
咬伤的处理是很麻烦的，不管是人咬伤还是动物咬伤，除了需要外科处理之外，还需要很有难度的内科抗感染治疗：口腔里微生物种类繁多，并且可随着食物变化而变化；而流浪动物食物来源复杂，处理起来可想而知更加困难。
翻阅这个患者的资料，她在当地已经住过院并且做过两次清创手术，前后用过很多种抗生素，但是伤口感染并没有很好地控制住，炎症经过淋巴系统汇集到腹股沟淋巴结，引起腹股沟淋巴结肿大；医院很尽力，为了明确病原学诊断，给她取了肿大淋巴结的活检，并且送检了先进的病原基因检测——这是一种新兴的微生物检测技术，不同于传统的培养技术需要等待微生物生长到一定数量才能鉴定、有时候需要几十天的时间，这种技术可以直接检测病原微生物的基因，从而在48小时之内给出检测报告，而且还能检测出传统培养技术无法养出的微生物；当然了，这种检测不便宜，一般要三四千元不等。
这个患者的手术没有白做，钱也没有白花，淋巴结鉴定出了脓肿分枝杆菌，这是一种非结核分枝杆菌，也是臭名昭著的结核菌——也就是结核分枝杆菌的“兄弟”，可以感染肺部，皮肤软组织，甚至脊柱等等，但通常免疫力正常的人不大容易感染；一般来说，这种菌也不是口腔中大量存在的常见菌，但流浪狗的口腔可能是这个星球上成员最为复杂的一块大陆；这种菌的鉴定费时费力——就是需要培养数十天才能鉴定的那种，而治疗极为麻烦——普通的抗生素对它都无能为力，需要多种抗菌药物联合，并且需要长疗程、有时甚至需要数年的治疗。这医院里都算得上罕见病，不过我们这里已经诊治了数百例，这位患者有同行之便，打听到我们这里来确实是走对了地方。
这个患者不幸被流浪犬咬伤，除了常规抗感染治疗能搞定的细菌之外，不幸感染了“非主流”的非结核分枝杆菌。又幸运地遇到了尽心的医生帮他多次清创又活检，明确诊断了这种少见的感染。看这个患者四药联合抗感染方案也算周全了，用药后患者发热症状已解决，但是用了一个月之后伤口感染仍然没有控制。当地医生显然也非常困惑，给她完善了验血，还有胸部、腹部和盆腔的检查，生怕遗漏了其他部位问题引起的感染迁延不愈，但幸运又不幸的是，这位同行真的除了这个咬伤之外没有其他问题。
这个伤口，是不是还感染有其他病原体，逃过了最先进的检测技术而没有被发现？流浪狗还可能携带什么病原体？
就比较棘手。
患者可能察觉到了我的心理活动：“胡教授，我知道我这个病难在诊断而不是治疗，我也知道难诊断的病是你们内科系统最难的病；之前的医生已经尽力了，医院的医生应该也只能做到这种程度了；我打听了很多同事，都说您这里看疑难复杂疾病很出名，所以想到您这里试试。”
作为医生，她是敏感的：敏感于病情的变化，敏感于同行们的状态；作为患者，她是无助的，无助于疾病的进展，无助于以前医生的尽力而为后的无能为力。我们本来是同一个战壕的战友，共同帮助患者应对疾病这个敌人；而现在，战友被敌人所困，向我投来全部的信任和最后的求助，我唯有全力以赴。
——“住院治疗吧。”
——“好的，谢谢您。”
——“主任查房，住院医生汇报下病史”
——“3床张美玲，女，49岁，因右下肢犬咬伤后红肿渗出一月余入院……”
每隔1-2天，我都会到病房查房。一般教授查房每周一次即可，但感染病科的病人太过复杂，且多是辗转而来寻求最后希望的，我们没有退路。哪怕是错过开会、采访、领奖，也不能错过患者的病情变化。欣慰的是，感染病科的年轻医生们成长很快，即使面对疑难杂症，很多也都能独当一面了。
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——“犬咬伤可能有哪些感染，大家分析一下”
——“链球菌是口腔常见菌，如果是溶血性链球菌，*力较强，引起高热，伤口明显化脓等急性症状，且对常见抗菌药物均敏感。但本患者仅有低热，伤口化脓等不明显，多种抗感染药物效果不佳；”
——“巴斯德菌是猫狗咬伤感染的常见病原体，也会引起伤口红肿化脓等症状，但一般抗生素均可治愈。所以可能性不大。”
——“嗜二氧化碳纤维菌……”
——“厌氧菌……”
微生物种群庞大而复杂，存在何处、引发症状和治疗都各有不同，完全不是大众常说的“吃点头孢“就能解决的。想成为一名合格的感染病科医生，需要庞大的知识储备，持续不辍的学习和执着的探索精神。我经常为我们科年轻医生的进步而高兴，带领他们探索、让他们走得更快更远，是我义不容辞的责任。
——“大家分析得都很好。流浪犬口腔菌群复杂，检出的非结核分枝杆菌就已经能证明。大家分析的感染都可能，但结合患者的用药，应该还有其他没有覆盖到的病原体。”
——“我们拓展一下思维，这个病人的结核感染T细胞（T-spot.TB）结果是：A孔/B孔：27/32（正常范围AB孔均6），这个结果说高不高，说低不低。目前胸部CT正常，也就是排除了结核最常见的形式——肺结核，是否有伤口结核菌感染的可能呢？”
——“大家想一下，一个世纪前穷人们营养状况差，容易感染什么？痨病，也就是结核，是当时社会很重要的传染病！野外生活的动物也有感染结核的报道。流浪犬朝不保夕，营养状况差，是不是也容易感染结核，进而通过咬伤传染给患者呢？”
——“我们先继续治疗有明确证据的感染，同时完善检查，尤其是血和伤口渗出液的微生物学检查。”
患者的伤口还在大量渗出着，局部还出现了可疑的脓肿，在我们的建议和鼓励之下，患者同意并完成了超声引导下行脓肿穿刺，引流出了血性的液体。本着“疑难病例不浪费任何标本”的原则，我们把患者的渗出液和引流液都最大化利用起来，充分送检各种检查，不放过任何一丝可能的希望。但分枝杆菌培养需要几十天，这又是漫长的等待。
在没有其他证据的情况下，仅靠T-spot.TB这一个指标加用抗结核治疗是需要勇气的，毕竟抗结核治疗有其副作用，而即便真的是结核，抗结核治疗显效也需要比较漫长的时间。但是患者那丝毫没有愈合趋势的伤口就像一双眼睛，每天盯着我们。我们理解患者的痛苦，和她随时间呈指数级增长的煎熬。我们决定：先不使用一线抗结核药物，而是加用一种强效的二线抗结核药物利奈唑胺，它的妙处在可以同时抗结核和非结核分枝杆菌。
患者虽然纠结于没有明确诊断，但也可以接受这个方案。
由于分枝杆菌培养需要几十天，而医院的环境不利于患者的休息和康复，我们建议患者带药出院，回家好好调养。我能感受到患者的不甘，毕竟两个月病痛折磨下来，她和她家人的耐心已经消耗得所剩无几，这次满怀希望的求助，以短短几天的住院和加用一个药结束，她满脸写着焦虑和质疑：这个药，有那么神吗？
说实话，我没有%的把握。但是我有80%的把握。
医院里等待结果，只会徒增她的焦急，这一点，%不利于她的恢复。
我坚持让她出院、一边治疗一边等结果的决定。好在作为同行的她虽心有不甘，也还是同意了。
一个月之后，我们盼星星盼月亮终于盼来了渗出液培养的结果：结核！是结核！
这个狡猾的敌人，它逃过了最先进的检测技术，终于被我们坚持不懈多次送检传统方法——微生物培养给逮到了！
所以患者是一个混合感染：患者被狗咬伤后除了常见细菌之外，同时感染了两种“非主流”病原体：两种分枝杆菌——结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，但基因测序只检出了后者，因此仅针对后者的治疗不能让患者彻底好转。而前者感染若不加治疗，随着时间推移会消耗掉她的所有精气神，甚至有生命危险。
还有比走在大马路上被狗咬更倒霉的事吗？还真有啊，这是一条患有结核的狗！
听说曾有一个网络热词叫“喜大普奔”，就是喜闻乐见，大快人心，普天同庆，奔走相告。那一天，不止我一人、整个病房都“喜大普奔”。
我们赶紧电话联系了患者，告诉她这个好消息，而患者也回赠了我们一个好消息：加药之后，她的腹股沟淋巴结明显缩小了。
我们给患者进一步调整了治疗方案，规范地抗两种分枝杆菌治疗。每次复查，患者都会带来好消息：渗出减少了，伤口缩小了，炎症标记物下降到正常范围了……10月中旬，她的伤口完全长好了，巧的是，这一天距离她被狗咬伤刚好一百天。
后来我在一次会议中又遇到了她，卸去了满面愁容，她说她已经重新开始上班了，回到常规麻醉穿插突然抢救的节奏中了。她说经过了这一次意外，她对病痛的生命们有了更多的理解和共情。
除了狗，“狗太吓人了，真的。”
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鱼刺伤
雪姨在做菜的时候被海鱼鱼刺戳伤，用了碘酒、酒精、红药水消*，伤口始终红肿。医生开给他青霉素和头孢类，也没有帮助。医院感染科，医生们通过检查，诊断她为海洋分支杆菌感染，经过5个月的治疗，终于痊愈。
医生提醒
萌宠当道，很多人已经把动物当做亲密的家庭成员。但是为了更和谐地相处，我们有必要了解动物可能携带的病原体并且做好预防。请看我们一图打尽动物相关感染！
来源：医院感染团队
作者：缪青英男
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
制版：舒茜
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