顽固性心力衰竭，又被称为难治性心力衰竭，是对抗临床危急重症的一场硬仗。即使在休息或轻微活动中，患者仍感受到症状如影随形，犹如顽固的敌人，难以被击败。心功能处于Ⅲ-Ⅳ级的患者，他们面临的不仅仅是生理健康的挑战，更是生命能否继续的严峻考验。对于这一难题，经方的运用在临床治疗中展现出了独特的优势。这些古老的方剂，如同神奇的武器，帮助医生们化解这一心脏病领域的顽固难题。通过精心挑选的组方和精准的剂量，经方治疗不仅疗效显著，而且相较于其他治疗方法更具优势。以下就是这样一个真实的案例。一位患有顽固性心力衰竭的患者，他的心脏功能已经严重下降，即使在休息时也感到呼吸困难，生活质量极度下降。在接受了规范的西医治疗后，他的病情并未得到缓解。然而，经过运用经方治疗，仅仅在几个疗程后，他的症状就得到了明显的改善。他的生活质量得到了显著提高，重新找回了生活的希望。然而，尽管经方治疗在顽固性心力衰竭的治疗中表现出色，但这并不意味着它可以完全替代其他治疗方法。在实际应用中，医生应根据患者的具体情况，灵活选择最合适的治疗方法。同时，我们也需要认识到，任何治疗方法都有其局限性，经方治疗也不例外。只有通过不断的研究和实践，我们才能更好地解决这一临床难题。
1己椒苈黄丸案
张某某，女，56岁。反复水肿、气短5年，加重3月。患者风湿性心脏病病史43年，房颤病史30年，年行二尖瓣置换术，年行三尖瓣置换术。5年前出现反复双下肢水肿，活动后胸闷、气短，症状逐年加重，3月前无明显诱因水肿再次突然加重，延及全身，喘息气促，夜间不能平卧。胸片示：普大型心，符合风心病改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液。超声心动图示：符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房大最显著（89cm），肺动脉高压。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②风湿性心脏病二尖瓣、三尖瓣置换术后③永久性心房颤动入院后西药予以强心、利尿、抗凝等，中药予以真武汤合苓桂术甘汤温阳化饮之剂,治疗约2周效果不明显。
年3月25日查房，症见：喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干，双膝关节肿痛，触之微热，小便每日约-ml（使用大量利尿剂后），大便成形，颈静脉怒张，肝脾肿大，舌质红，苔黄腻，脉沉迟。辨证为饮停化热，阳气亏虚。治以攻逐水饮，兼温阳益气。
方用己椒苈黄丸加减。葶苈子30g川椒15g防己15g大黄10g淡附片15g茯苓30g白术15g白芍15g干姜15g黄芪30g大枣10g香加皮3g益母草60g水煎服，七剂。二诊患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日ml，水肿明显减轻，腹胀减轻，大便每日1-2次，成形，仍以原方巩固7剂后喘憋明显减轻，夜间基本可平卧，体重由入院时54公斤降至46公斤，仅双下肢轻度水肿，病情平稳出院。
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇讲“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。论述了饮邪留于肠间，治以己椒苈黄丸。此方以攻逐水饮为主，适用于饮邪内盛，而正气尚存的患者。本例病人症见全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止，说明水饮之邪泛滥，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表；双膝关节肿痛，触之微热，舌质红，苔黄腻，为饮停化热，水热互结为痹之表征；饮邪内停，阻碍血行，故见颈静脉怒张、肝脾肿大等瘀血内停之象。水饮瘀血停聚，日久导致阳气虚损，故见手足凉，脉沉迟。审其证当属饮邪内停，有化热之势，兼有阳气亏虚。治以攻逐水饮，导邪外出为主，同时兼以温阳益气，活血化瘀。
方中防己味苦大寒，擅除下焦湿热痹，通利小便，川椒辛热，温中散寒，除寒湿痹，一寒一热，辛开苦泄，是仲景通闭破结之大法。葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒，泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去。附子、干姜温肾助阳，以散水寒。黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿。香加皮强心通痹，益母草活血利水。白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、姜、椒温燥之性。全方寒温并用,攻补兼施，但以祛邪为主，使水邪自二便分消，则阳气渐复，脾气转输，津液上承，故方后云服后“口中有津液”，是深得仲景心法也。
2四逆汤案
朱某某，男，86岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴双下肢水肿2年余。患者慢性支气管炎病史20余年，高血压、冠心病病史30余年。2周前因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，端坐呼吸，四肢水肿。胸片示：双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸膜病变可能。超声心动图：双房明显扩大，右室扩大，三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣返流（中度），心包积液（微量）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②慢性肺源性心脏病③慢性喘息型支气管炎急性发作④冠状动脉粥样硬化性心脏病⑤高血压病3级（极高危）入院后西医治疗给予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化痰等，中药先予以真武汤合三子养亲汤合生脉饮加减，后又以定喘汤加减治疗20余天，患者气喘症状未减，并逐渐出现嗜睡等神志改变，血气分析：PH7.35,PCO.5mmHg，PO.7mmHg。
于年4月17日查房，症见：精神萎靡，神志恍惚，时有谵语，倦卧思睡，喘息气促，难以平卧，夜间需坐起7-8次，时有咳嗽，咯白粘痰，手足厥冷，尿少，每日尿量仅-ml，四肢水肿，纳差，腹满，大便干结量少，三四日未行，舌质淡胖，苔薄白，脉虚大滑数，叁伍不调。辨证为真阳衰微，阳虚欲脱，兼积滞内停。治以回阳救逆，益气固脱，兼以攻下积滞。
方用四逆汤加味。黑附子20g（先煎50分钟）干姜6g炙甘草6g红参10g（单煎兑入）益母草60g生黄芪30g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g大黄15g（后下）6剂，水煎服。
二诊患者精神好转，反应、对答均较前敏捷，喘憋减轻，夜间坐起3-4次，尿量增加至ml左右，水肿减轻，利尿剂已经改为口服，大便软，每日一行。处方如下：黑附子30g（先煎50分钟）干姜10g炙甘草8g红参10g（单煎兑入）益母草30g生黄芪50g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g，大黄15g（后下），石菖蒲30g全瓜蒌30g泽兰15g泽泻15g10剂，水煎服。
三诊精神进一步好转，可下地行走米以上，喘憋不明显，夜间基本可平卧，四肢水肿减轻，体重下降6公斤，大便每日一行，诉皮肤搔痒，舌淡，苔转黄腻，脉沉弦滑，叁伍不调。上方干姜减为8g，去泽兰、泽泻，加生、熟地各30g，赤芍30g，防风10g，阿胶10g（烊化），带方出院继续调养。
按：本例病人患慢性喘息型支气管炎、慢性肺源性心脏病等多种基础疾病，此次因感染诱发心衰加重，并发2型呼吸衰竭，出现神志改变，病情危重。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴属心肾两脏，心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，则现神志恍惚，倦卧思睡。此时阳虚欲脱，神明无主，急当回阳救逆，益气固脱。但患者同时又见腹满便干，时有谵语，脉虚大滑数，提示阳气虚衰与积滞不化之腑实并存，更加重了本病的凶险和复杂性。治当回阳救逆与攻下里实并用，使扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。
方中附子、干姜大辛大热，回阳救逆，红参、山萸肉益气固脱，且重用山萸肉可“收敛气之耗散”，生黄芪、炙甘草温养阳气，益母草、香加皮活血利水，潼、白蒺藜补肾疏肝利水，大黄泻下腑实。全方补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。二诊病人神志改善，精神好转，尿量增加，大便通畅，未致滑泻，说明药证相符，阳气渐复，在原方基础上加石菖蒲、全瓜蒌化痰开窍醒神，益母草、泽兰、泽泻加强活血利水；三诊病人症状进一步好转，但阴伤血燥表现突出，故减干姜用量，去泽兰、泽泻渗利之品，加阿胶、生、熟地等以滋阴养血。
3猪苓汤案
赵某某，女，52岁。反复胸闷、心悸、水肿20余年，加重1周。患者年开始出现胸闷、心悸、气短，在外院确诊为“肥厚性梗阻性心肌病”，症状逐年加重，反复出现胸闷、心悸、胸痛，活动耐量减低，双下肢水肿，多次住院治疗，经利尿及对症处理后症状可暂时缓解。1周前再次出现喘憋加重，不能平卧，全身高度水肿。超声心动图示：符合肥厚梗阻性心肌病，双房扩大，主动脉硬化并升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②肥厚性梗阻性心肌病入院后静脉给予大剂量利尿剂，中药曾先后使用真武汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、防己茯苓汤等近30余剂，症状无改善，主管医师考虑行血液超滤以减轻水肿，患者拒绝，于年4月1日查房。
症见：全身高度水肿，双下肢肿胀如象腿，颜色紫黑发亮，水珠不断从皮肤渗出，沾湿衣被，喘促，难以平卧，腹胀，畏寒，四肢凉，咳嗽，痰黄难咳，极度口干，阵发胸痛，舌质紫红，苔少有裂纹，脉沉细微。辨证为阴虚水停，兼有阳虚瘀阻。治以滋阴利水，温阳活血。方用猪苓汤加味。猪苓30g茯苓30g阿胶15g（烊化）滑石60g泽兰30g泽泻30g炙甘草10g淡附片15g干姜10g生地60g川椒15g，水煎服7剂。
二诊诉服上方当日尿量即达到ml，后每日尿量维持在ml左右，其间利尿剂的种类及剂量不变，水肿明显减轻，体重下降约6公斤，四肢转温，喘憋减轻，仍口干，舌质紫暗，根黄腻，脉沉细。上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片减至10g，加益母草60g香加皮3g马鞭草60g生黄芪30g山萸肉30g，水煎服7剂。
三诊诉仍喘憋，不能平卧，双下肢水肿减轻，肤色紫黑，体重维持在80-82公斤，尿量每日大于ml，手变温，足仍凉，大便每日一行，舌质紫暗，苔薄黄腻，有裂纹，脉沉细虚数，但较前有力。处方如下：黑附片20g干姜12g炙甘草8g红参12g大黄15g生内金15g白茅根80g炮甲片10g，水煎服7剂。
四诊喘憋明显减轻，夜间平卧时间延长，尿量每日1-ml，体重维持在82公斤，口干，双下肢水肿减轻，大便每日4-5次，成形，舌质紫暗，苔黄腻，有裂纹，脉沉细虚数。处方如下：丹参30g麦冬15g五味子8g西洋参10g大黄15g牵牛子8g白茅根60g炮甲10g茯苓30g磁石30g（先煎），水煎服7剂。巩固一周，患者症状明显减轻，可在床边活动，出院回家调养。
按：本例病人的症候特点是除了有水肿、喘促、小便不利等饮邪内停的表现外，又兼见极度口干，痰黄难咳，舌红少苔有裂纹等阴伤之象。《金匮要略.消渴小便利淋病脉症并治篇》云“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。论述阴虚水停当用猪苓汤。脾肾阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之限制饮水，长期大量使用利尿剂，又导致阴液亏虚。阳虚鼓动无力，血运不畅，阴损津伤，脉道干涩，又可导致瘀血内生，故见双下肢肿胀，颜色紫黑发亮，胸痛等。治当以利水滋阴，兼以温阳活血。方选猪苓汤加味。
方中用滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水；附子、干姜、川椒温补脾肾，以散水寒；阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血，配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。《医学衷中参西录》有单用阿胶或熟地或白芍治疗高度水肿案，尤其是阴虚不能生成尿液之水肿，推测滋阴利水与现代医学提高胶体渗透压以利尿的作用机制相似。二诊病人尿量大增，喘憋、水肿减轻，手足转温，说明阳气渐复，上方去干姜、川椒，并减附子用量，加益母草、香加皮、马鞭草以加强活血利水，加生黄芪、山萸肉以益气敛阴。三诊、四诊病人尿量未再进一步增加，又加大黄、牵牛子泻下逐水之品，同时合用生脉饮顾护气阴。
体会：顽固性心衰属于中医学“水肿”、“肺胀”、“心悸”等范畴，临床常用温阳利水、益气养阴等治法，多难以取得良效。本病的病机复杂多端，常常是虚实兼见、寒热错杂，因此治疗上强调辨证论治，根据不同的病因，患者不同的体质，症候的寒热虚实，病情的缓急以灵活运用经方，从而取得了较好的疗效。
总结其主要的辨证思路有如下特点：
（1）强调阴阳互根：顽固性心衰多是由心肺慢性疾患迁延日久不愈，累及心脾肾阳气虚损所致。阳虚水停是其基本主导病机。但阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，故临床多见阴阳两虚之症。因此应用大剂附子、干姜扶助阳气的同时，多配用白芍、熟地、阿胶等滋阴之品，正如张景岳所云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
（2）注重攻补兼施：顽固性心衰在疾病发展的过程中，多因虚致实，可兼挟水湿、瘀血、燥屎等实邪，而呈虚实错杂之疑难重症。扶正之时当不忘祛邪，常用滑石、猪苓、茯苓、防己、泽泻等渗利水湿，葶苈子、大黄、牵牛子等攻逐水饮，益母草、香加皮、马鞭草等活血祛瘀，大黄攻下里实，使邪去正复，生机乃存。尤其以上三个案例均用大黄，本大虚之证，用峻药攻下，一旦出现滑泄，可致阴阳两竭。但借鉴仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中大黄附子汤，大黄、附子同用以温下寒积之先例，所以敢放胆用大黄于大队温阳药中，补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。
（3）活血与利水并用：顽固性心衰的病人临床常见唇舌紫暗，肝脾肿大，颈静脉怒张等瘀血阻滞的表现，说明瘀血在顽固性心衰的发展过程中既是病理产物，又是致病因素。阳虚鼓动无力，血运不畅，或饮邪内停，阻碍血行，或阴损津伤，脉道干涩，均可导致瘀血内生。“血不利则为水”，瘀血又会进一步妨碍水液代谢，导致水湿加重。因此在利水的同时，非常重视活血化瘀，常选用益母草、香加皮、马鞭草、泽兰等活血利水之品，使气血通畅，水饮得消。
仲景所创经方历经几千年临床实践检验，其中寒热并用，虚实兼顾是其精髓所在。在充分汲取前人的宝贵经验的基础上，结合现代医学认识，运用寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法，调整人体的阴阳、虚实、气血、升降等，以期达到平衡。辩证精确，理法统一，方证切合，方能奏效。
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