如何帮助合并高血压的心衰患者尽快改善症状？新型抗心衰方案或许能带来“一箭双雕”的治疗效果。
点评专家丨覃医院
点评专家
覃秀川教授
覃秀川教授，医院急危重症中心主任医师，医学博士。专业特长：心血管常见疾病诊治，如：冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、主动脉夹层等，特别是心血管急危重症的诊疗有一定造诣。现任中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会委员、中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会全国委员、中国心力衰竭学会女性心力衰竭组常委、中国老年保健医学研究会老年晕厥研究分会委员会常委、中国老年学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会常委、国家食品药品监督管理总局药品评审中心专家成员。
新型抗心衰方案也能降压，疗效“一箭双雕”
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，高血压是其主要常见危险因素。目前我国心衰患者合并高血压的比率高达50.9%，研究已证实心衰患者中较高的基线收缩压、舒张压和脉压水平与较高的不良事件发生率相关[1]，因此控制血压是改善心衰患者预后的重要举措。
近年研究发现，神经内分泌系统在心衰的进展中发挥了重要作用，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS系统）、利钠肽系统是影响心衰进展的重要环节，也是影响患者血压水平的重要生理病理部分，而新型抗心衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的诞生，将为心衰及心衰合并高血压疾病患者带来更多更优选择。
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）是全球首个ARNI类药物，由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1：1mol比例结合而成，已被证实具有双重机制作用：不仅可以作用于利钠肽系统，还能够抑制RASS。该药物能够在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，存在一定降压作用，对于心衰及合并高血压的心衰患者而言是更合适的治疗方案。
而近年来更新的国内外心衰指南也相继肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片的疗效，推荐心衰分级II或III级、慢性有症状的射血分数降低心衰（HFrEF）患者，可使用ARNI替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），以进一步降低发病率和死亡率。相信沙库巴曲缬沙坦钠片在未来能够为无数心衰及合并高血压的心衰患者带来福音！
如何“搞定”合并高血压的心衰患者？
病例
（该病例由医院钱晓东医生提供）
■病例介绍
患者男，38岁因“活动后胸闷气急一年余，加重伴下肢浮肿半年”于年10月17日入我院肾内科。
患者6月前无明显诱因下出现双下肢浮肿，为可凹陷性，晨轻暮重，伴有泡沫尿，无肉眼血尿，至我院门诊检查：尿蛋白3+，白蛋白30.5g/L，肌酐umol/L，甘油三酯（TG）1.44mmol/L，总胆固醇（TC）5.17mmol/L。追问病史，一年内活动后明显气急，不能耐受登三楼，近半年出现双下肢浮肿，且夜间不能平卧。近日咳嗽咳痰，胸闷气急进一步加重。
该患者既往高血压病8年，从未服药。否认糖尿病史。不吸烟，不酗酒。父亲母亲均有高血压病，父亲有卒中史。
此次入院，患者查血压/mmHg，心率次/分，呼吸20次/分，体重78Kg；慢性病容；呼吸稍促，右肺少量湿罗音，心率bpm，律齐，A2亢进，未及病理性杂音；双下肢重度凹陷性水肿。
辅助检查：
心脏彩超示左室直径62mm，左房直径57mm，射血分数（EF）17%，全心增大，左室收缩舒张功能减退，肺动脉高压，右房压增高；
脑钠肽（BNP）pg/ml；
生化：肌酐97μmol/L，尿素7.5mmol/L，尿酸μmol/L，肾小球滤过率.7ml/min；
腹部B超示肝脏肿大，腹腔积液，双肾血流正常，肾脏肾上腺未见异常；
胸腹部CT示右肺感染，心影增大，心包少量积液，肝脏肿大，肝淤血腹水，肾脏肾上腺未见异常；肌钙蛋白阴性。
图1：患者入院心脏彩超结果
该患者此次入院诊断为高血压病、高血压危象、高血压性心脏病、慢性心衰、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、高血压肾病、肺部感染。
表1：患者入院后治疗方案
患者经调整方案治疗后复查尿常规显示尿蛋白1+，BNP86.5pg/ml，复查心脏彩超显示左房左室增大、轻度肺动脉高压、EF38%，冠脉造影显示冠脉各支未见明显病变，血压/85mmHg，心率70bpm，体重69Kg（下降9kg）。11月14日患者症状稳定，予以出院。
表2：患者出院后治疗方案
图2：患者出院后复查心脏彩超结果（使用出院调整方案前后），EF升至72%
■钱晓东医生总结该病例：
高血压性心脏病发生和发展的最重要因素，是长期持续的高血压状态，因此在高血压性心脏病的治疗中，对高血压的治疗是至关重要的一环；ARNI作为心衰治疗“后金三角”时代的新选择，未来或将取代ACEI/ARB在传统心衰治疗中的地位。
虽然现有的大规模循证医学研究未能证明沙库巴曲缬沙坦钠片能有效逆转左室重构，但该病例给我们很大的信心，相信未来会看到更多逆转重构的研究结果。
■病例点评
覃教授在审阅该病例后分析指出：
1)患者病史（现病史、既往史）：该患者的现病史中对尿量有无变化、咳嗽、咳痰及发热未描述。既往史应有对高血压水平情况简单描述，这样对靶器官受损评估有价值。
2)辅助检查（生化检查、影像学检查）：后续完善的检查基本可以明确高血压病及排除继发性高血压，肺感染指标中缺乏血液学相关检查。
3)疾病诊断：虽然最后诊断肺感染有胸部CT的支持，但在初步诊断中包括肺感染，是没有依据支持的。此外，高血压危象的诊断目前统一使用高血压急症的诊断。
4)治疗方案：该患者的药物治疗符合心衰指南推荐用药。沙库巴曲缬沙坦钠片应用得当，药物转换规范，剂量滴定合理，有疗效随访评估。
覃教授总结，该病例是沙库巴曲缬沙坦钠片治疗心衰患者疗效极佳的案例，整体病历要点明确，诊断依据基本符合，在表述和逻辑层次可多加推敲。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志年10月第46卷第10期.
（未经允许不得转载！）
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