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TUhjnbcbe - 2021/10/30 4:13:00
肩部手术入路1前上内方切口 

适应症:肩关节脱位,肱骨上端骨折和上端肿瘤切除手术。
  

切口与显露:切口始于肩锁关节的前部,沿锁骨外1/3的前面向内延伸,然后转向下外,沿三角肌前缘完成下2/3的切口。在三角肌、胸大肌间沟处保护头静脉,将三角肌向外牵开,细心剥离三角肌下间隙,避免损伤旋肱后动脉、腋神经和胸肩峰动脉的三角肌支。距锁骨O.5厘米处,将三角肌止端切断并向外翻转,即可暴露喙状突和肩关节囊的前部。如欲更大的暴露,可距喙状突约O.5厘米处将肱二头肌短头和喙肱肌切断,向下翻转。将肩胛下肌于肱骨小结节1厘米处切断,并向内翻转,即可暴露肩关节囊前方及前内侧方面的视野。 

2肩锁关节前方弧形切口

适应症:肩锁关节脱位、锁骨远端骨折移位手术。切口与显露:切口始于肩峰前上缘,向内沿锁骨外1/4处转弯向下,沿三角肌前缘下行4~5厘米,于肌间沟处保护好头静脉,将三角肌距锁骨止端0.5厘米处切断,并向下翻转,暴露喙突、肩锁关节、喙锁韧带及喙肩韧带。

臂部手术入路

臂部前外侧切口:适应症:肱骨干的各种手术。切口与显露:始自三角肌前缘中点,向下沿肱二头肌外缘下行,至肘关节前内侧弯曲达肘关节平面以下3厘米。切口上部将三角肌与胸大肌分开,切口中下部则纵形分开肱肌纤维以达肱骨干。注意勿伤内侧的头静脉和外侧的桡神经。

肘部手术入路1肘关节后侧正中切口

适应症:肱骨髁部骨折、肘关节脱位、肘关节融合术、成形术。切口与显露:始自臂部后正中线、尺骨鹰嘴突上方10厘米,向下延伸至鹰嘴突下方3~4厘米处。游离尺神经并保护之;将肱三头肌腱性部做舌状切开,注意手术刀刃应向中线偏斜,舌形尖部于鹰嘴上方约10厘米,而舌形基部在关节水平面上向两侧扩展,达肱骨内外髁部,完成一浅部宽、深部窄的舌状瓣后,向远侧翻转,显露肘后部关节囊,切开骨膜及关节囊,显露鹰嘴和肘关节。

2肘关节外侧切口

适应症:肱骨外髁翻转骨折、肱骨髁上骨折、桡骨头切除术。

切口与显露:始自肘关节外侧、肘关节线以上6厘米处,经肱骨外上髁脊向下前延伸,切口下端稍超过桡骨头。切口上方沿外上髁脊作骨膜下剥离,下方切开肘肌,并沿尺侧腕伸肌后缘进入,贴近尺骨切断旋后肌并向前翻转,勿损伤桡神经深支。然后纵形切开关节囊,而显露肱桡关节间隙。

3肘关节内侧切口

适应症:肱骨内髁部骨折、尺神经探查、肘关节融合。

切口与显露:于肘内侧以内上髁为中心,上下各5厘米为切口。显露并保护尺神经,用锐利骨凿将肱骨内上髁切断,连同屈肌止点向下翻转。纵形切开关节囊,即显露肱骨内髁、尺骨鹰嘴及其关节面。若加大外展前臂力量,可使肘关节向内侧脱位。术毕时将切断的肱骨内上髁复位,并缝合或克氏针固定之。

前臂部手术入路1前臂背尺侧切口

适应症:尺骨干骨折。切口显露:在尺骨鹰嘴下方5厘米处,沿尺骨背侧缘根据需要可切取适当长度,在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌及肘肌之间切开骨膜,可充分显露尺骨干。

2前臂背桡侧切口

适应症:桡骨干骨折切口显露:于前臂背侧始自桡骨小头下方4厘米处,可根据需要纵形切开适当的长度。于指总伸肌和桡侧腕短伸肌问切开筋膜,前者拉向内侧,后者拉向外侧。见到旋后肌及从旋后肌穿出的桡神经深支和肌支。沿桡骨干外侧缘纵形切开旋后肌并向内翻转,切开骨膜显露桡骨干。

3前臂上段后外侧切口

注意切开旋后肌时应贴近尺骨,以防损伤桡神经深支。

髋部手术入路1髋关节前侧切口

适应症:髋关节融合术、先天性髋脱位造盖术、髋骨截骨术、髋关节成形术、髋关节结核病灶清除术。

切口与显露:自髂脊中点沿髂脊向前下经髂前上棘,转向髌骨外缘方向约12厘米,切开皮下深筋膜,再于髂脊外缘切开臀中肌、阔筋膜张肌,骨膜下剥离并向前向下翻转,向内侧牵开缝匠肌和股外侧皮神经,它是在髂前上棘之下,缝匠肌之上通过,将臀中肌和股外侧肌向外侧拉开,此时可见髋臼上缘。为欲更大显露可将股直肌的髂前下棘附着部和髋臼上方附着部切断、下翻。此时髋关节前上方可显露。“T”形或“十”字形切开关节囊,而显露关节腔。

2髋关节外侧切口

适应症:股骨颈开放复位三翼钉固定术、粗隆间截骨术、髋关节切开引流术、髋关节成形术等。切口与显露:自髂前上棘外下方2.5厘米处,向大粗隆外侧和股骨干外侧延伸,止于粗隆基底部以下5厘米处。于臀中肌和阔筋膜张肌之间隙进行解剖,将臀中肌向后牵开、阔筋膜张肌向前牵开,即可显露关节囊。另外,也可用骨刀将粗隆顶部的前半切断,将其附丽的臀中、小肌向后上方牵开,可显露更大的视野。

3髋关节后侧切口

适应症:髋关节后脱位合并坐骨神经损伤或合并髋臼后上缘骨折、股骨颈骨折行带蒂肌瓣移植内固定术,髋关节成形术。

切口与显露:切口起自髂后上棘外下方5厘米处,与臀大肌纤维平行方向至大粗隆后上方,然后沿股骨大粗隆后缘下行5厘米。将臀大肌纤维顺皮肤切口平行方向切开,并将臀大肌在阀筋膜附着处,顺切口之垂直部分切开5厘米,将肌肉向二侧牵开,即显露臀大肌深面组织。注意保护好梨状肌上、下缘穿出的重要血管与神经。然后使大腿内旋。将子子上、下肌和闭孔内肌于大粗隆附着处切断,并向后内牵开,向上拉开梨状肌,切开关节囊,即可显露髋关节后部视野。

股部手术入路1股部前外侧切口

适应症:股骨干骨折或肿瘤切除术。

切口与显露:切口方向是在髂前上棘与骰骨外缘联线上,可根据手术需要,在此线上采取适当长度的切口。切开皮肤、皮下和深筋膜后,沿肌间隔将股直肌和股外侧肌拉开,切口偏上时,可遇到旋股外侧动脉降支和股神经肌支,可将血管切扎,保护此神经,然后顺股间肌纤维方向切开至股骨干。

2股部外侧切口

适应症:同上。切口与显露:切口的方向在股骨大粗隆和股骨外髁的联线上。切开皮肤、皮下,纵行切开髂胫束,顺股外侧肌纤维方向切开该肌和股问肌,剥开肌肉而达股骨干外侧面。

膝部手术入路1膝前内侧纵切口

适应症:膝关节探查术、结核病灶清除术、前交叉韧带修补术等。切口与显露:自髌骨内上方5厘米处,沿股四头肌腱内缘,经髌骨内缘,向下向内达胫骨粗隆内缘。切开皮肤、皮下,保护好隐神经髌下支。切开深筋膜,在股直肌与股内侧肌的腱性联结部纵向切开,并将髌骨内侧支持带和关节囊切开。向外侧推开髌骨,微屈膝关节,即显露膝关节腔的交叉韧带和内侧半月板前2/3部分。如将切口上下稍延长,髌骨向外侧牵开,则有更大的手术视野显露。

2膝前外侧切口

适应症:胫骨外髁骨折同时有外侧半月板损伤手术。切口与显露:始于髌骨外缘以上5厘米,在股外侧肌进入股四头肌腱处,沿股四头肌腱、髌骨、髌下韧带的外缘,止于胫骨结节下2厘米处。以与皮肤切口相同的方向切开关节囊和滑膜。屈膝,将胫前肌向外牵开,将髌骨和髌韧带向内牵开,股骨外髁部,外侧半月板即同时显露。

3膝后外侧切口

适应症:膝外侧副韧带修补和重建,腓总神经探查及膝关节后外侧之病变。切口与显露:沿股二头肌腱至腓骨头前缘做一轻微弧形切口。将股二头肌腱向后牵开,注意保护腓总神经,向深层解剖分离,显露膝关节囊的后外侧,纵行切开关节囊,向前拉开关节囊,向后拉开关节囊及二头肌腱,膝关节的后外侧部即可显露。

4膝后内侧切口

适应症:膝外翻楔形切骨术、内侧半月板破裂,及膝关节后内侧之病变。切口与显露:沿半腱半膜肌腱做一纵形切口,长约6~8厘米。切开皮肤、皮下,注意勿损伤隐神经。自股骨内上髁纵形切开深筋膜及关节囊,显露股骨干下端之内侧、内侧半月板后侧及胫骨之后上面。

小腿部手术入路1小腿前侧切口

适应症:胫骨干各种手术。切口与显露:于小腿前面胫骨前缘做纵形或弧形切口(凸面朝外)。切开皮肤、皮下,于胫骨脊外侧切开深筋膜,把胫前肌,趾长伸肌拉向外侧,可显露胫骨外德面。

2小腿外侧切口

适应症:腓骨干各种手术。切口与显露:沿腓骨外侧做纵形切口。切开皮肤、皮下,沿腓骨长肌后缘,将深筋膜切开。如欲显露腓骨上端时,应在股二头肌腱后缘找到腓总神经。将腓骨长肌自腓骨上剥下。腓总神经可牵过腓骨头。如欲显露腓骨中部,可将腓骨长短肌腱自腓骨上向后剥离,拉开,勿损伤腓浅神经。一般腓骨下端不予以切取,因影响踝关节之稳定。

踝部手术入路1踝关节前侧切口

适应症:踝关节探查术、踝关节融合术、踝关节病灶清除术。切口与显露:在踩关节前正中,踝关节线上5~7厘米,沿胫骨脊稍内侧下延伸,至距舟关节处。切开皮肤、皮下,保护腓浅神经。沿胫骨脊切开深筋膜及小腿横韧带。于胫前肌腱与伸拇长肌腱之间,找到腓深神经、胫前血管。并将胫前肌拉向内侧,将伸趾长腱和腓深神经、胫前血管拉向外侧,踝关节囊前侧即可显露。切开关节囊,跖届则踝关节前面显露。

2踝关节后外侧切口

适应症:踝部骨折切开复位内固定术(骨折块偏后外侧者)、踝关节融合术等。切口与显露:自外踝尖的近侧约12~14厘米处,沿腓骨后缘向下延伸至外踩尖部,略向前弯曲2~3厘米止。显露腓骨下端,切开腓侧支持带,将腓骨长短肌腱向前牵开,如腓骨无骨折,则于外踝尖部的近侧10厘米处剥离腓骨骨膜,用线锯锯断腓骨。分离骨间膜和切断前后踝韧带,保护跟腓、胫啡韧带。将切断之腓骨远端向下向外翻转,显露踝关节外侧面和胫骨下端的前后缘。切口缝合时,下翻之腓骨复位,于外踝近侧向胫骨横形拧紧一枚螺丝钉固定之。肌腱复位并缝合支持带,关闭切口。

3踝关节后内侧切口

适应症:后踩骨折、距骨体骨折、跟腱部手术。切口与显露:沿跟腱内侧缘纵形切口,切开浅、深筋膜,注意内踝后方的胫后血管及神经。小心将跟腱向外牵开,胫后肌腱、胫后血管及神经向内牵开,显露后踝及胫骨下端后侧面。

4踝关节后侧切口

适应症:同上。切口与显露:沿跟腱外侧缘纵形切口约13厘米。始于跟腱之跟骨止点处,切开浅、深筋膜,用“z”字切开跟腱和后踝部脂肪,蜂窝组织等。在屈拇长肌腱及腓骨长短肌腱间隙中,达胫骨后侧面,将屈拇长肌腱向内牵开,即可显露胫骨下端、后踝,距骨体后侧与距骨下关节及跟骨上面之背侧。应注意屈拇长肌腱的内侧,有胫后血管及神经,应加以保护。

作者介绍:

张鹏

副主任医师,副教授

张鹏,男,副主任医师,副教授,研究生导师,SICOT中国骨科分会委员,国际AO创伤、AO脊柱、NASS学会会员,中国医药教育协会会员。第二*医大学博士毕业,先后赴德国、瑞士学习AO技术和关节外科先进理念。掌握骨科常见及疑难疾病的诊疗,能够完成断肢再植、骨关节损伤、骨不连、骨髓炎、肢体畸形矫正等复杂手术。主持和参与了多项国家和省部级科研项目,兼任中华医学会杂志的特邀编委。

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