年3月18日杭州
高老师
医疗机构中药制剂质量标准处方中用药名称存在的问题探析夏杰张玲忠李松梅尹蔚萍仇嘉马殿医院摘要：目的:为保证医疗机构中药制剂的质量、疗效和使用安全,探析医疗机构中药制剂处方中用药名称存在的问题、产生的原因、提出规范修订的建议及对策,旨在科学、规范医疗机构中药制剂质量标准处方中欠妥的用药名称。方法:考证分析云南中医集团调剂使用的中药制剂品种的质量标准处方中不科学、不规范的中药饮片名称和实际所指的中药饮片的品种和制品。结果:具有时代印迹的医疗机构中药制剂质量标准处方虽经过多次再注册和修订,但处方中的用药名称并未随着《中国药典》及地方标准的改版而及时修订,存在药物名称与实际用药和现行国家和地方标准不相符的情况。结论:因处方中药名称的问题,使得制剂生产面临着为保质量、疗效和使用安全而违规生产,或者放弃制剂的质量、疗效和使用安全的困境。本研究为确保中药制剂持续发挥疾病预防控制、中医特色服务的作用和优势,并为上级主管部门制定统一的标准提供依据和参考。
医疗机构的中药制剂处方是由颇具用药经验的临床名老中医，通过长期的实践确定了疗效而研制开发的用于长期配制供应临床使用的医疗为法定文书。中药制剂仅能在医疗机构内部或之间调剂使用，不能在市面上进行销售，国家明文规定，为凸显院内中药制剂在疾病预防、治疗方面的作用和优势，进一步促进重点专科、专病建设和各级医疗机构的健康发展，经省级食品药品监督管理局批准，多个中药制剂品种可在区域性医疗机构成员单位内调剂使用，具有使用范围广、使用人群多和社会影响面大的特点。药监部门首次批准的院内中药制剂质量标准处方中的药品名称和所用的中药饮片均是老中医提供处方时所处时期所用的中药饮片和药名，处方用药和药品名称具有时代特征，在当时，处方中药品名称所对应的中药饮片是统一且符合法定标准的。因受地区差异、传统用药习惯和缺乏统一管理等诸多因素的影响，医院对院内中药制剂质量标准处方中用药名称缺乏科学性、规范重视不够或者直接忽视。虽然院内中药制剂质量标准经过多次再注册和修订，但对其中的中药饮片名称未作任何改动，中药制剂的质量标准处方首次批准时间多数在20世纪90年代，而自年至今为止，《中国药典》标准已经过5次修订，其中的内容，形式均变化较大，因其没有随着《中国药典》的改版及时科学、规范地修订质量标准处方中用药的名称，致使具有时代印迹的院内中药制剂质量标准处方中的药品名称与现行法定的药品名称所指的中药饮片部分已经不是同一品种或同一制品，有的甚至相互矛盾。医院院内中药制剂质量标准处方中用药的名称采购中药饮片原料，要么是为保障质量、疗效和使用安全，违规生产，生产出的中药制剂可能被判定为假药；要么是合规生产，但生产出的中药制剂的质量、疗效和使用安全得不到保障，严重影响了患者的治疗效果和用药安全，现已成为医疗机构中药制剂规范化和标准化的障碍。对医疗机构中药制剂质量标准处方中用药名称进行科学、规范的修订，使实际用药既符合生产的需要，又符合现行法定标准是一项十分紧迫、至关重要的工作，具有十分重要的意义。１存在的问题１．１中药制剂中药品名与现行《中国药典》医院中药制剂处方均来源于临床疗效较好的经方、验方，其各原料药组成均经过临床疗效的考究，其当时的用药名称也是经过名医名家斟定，但随着药典的几次改版和规范，某些原制剂处方中的中药名称与现行药典的规定出入较大。医院中药制剂“痤疮膏”质量标准处方中的“金银花”，实际为“山银花”，“山银花”是云南常用习惯用品，《中国药典》（年版）一部中“山银花”是“金银花”的法定品种，而《中国药典》（年版）一部“山银花”已单列，不能再叫“金银花”，若当“金银花”使用属于“伪品”，又如该中药制剂中的“藿香”实际使用“广藿香”，而“藿香”分为“土藿香”和“广藿香”前者药典没有收载，不作药用，它常用于提取香料，常用作我国西南部的民间药物；而后者收载历版药典均有收载，处方中不明确用药品种显然给药品采购、调配、制剂造成很大干扰。医院院内中药制剂所需的中药原料应该是制剂原研、首次申报获批生产所用的品种，因此采购“山银花”，“藿香”生产，虽符合处方的实际需要，但处方药品名与药典规定来源不同，药监部门完全可以判定生产出的中药制剂为假药；如果采购《中国药典》（年版）一部中的“金银花”生产，生产出的中药制剂虽然合法了，但因所需药非此药，其制剂的质量、疗效和使用安全得不到保障。具体见表１。１．２地域性差异和传统用药习惯导致了中药饮片同名异物因中药种类繁多、品种复杂，再加上中医用药存在区域性差异和用药习惯的不同等原因，导致中药制剂处方中用药名称很难统一，同名异物或同物异名的现象长期存在，进而使用混乱。医院中药制剂“鼻敏爽胶囊”质量标准处方中的“柴胡”实为“滇柴胡”，“滇柴胡”是云南长期至今仍然当“柴胡”使用的品种，“滇柴胡”是伞形科植物竹叶柴胡、马尾柴胡、小柴胡的干燥全草，但“柴胡”是伞形科植物柴胡、狭叶柴胡的干燥根，属于药典收载品种。显然，两者是同名异物，如果院内中药制剂质量标准处方中药名称为“柴胡”，但实际采购“滇柴胡”生产院内中药制剂，显然是违规的。又如“保肺宁嗽颗粒”制剂处方的“寄生”，制剂调配实际使用“扁枝槲寄生”，扁枝槲寄生收载于《四川省中药材标准》（年版），寄生分桑寄生、槲寄生及扁枝槲寄生，《中华本草》显示三者同科不同种，功能主治相异，不能混用；若混用，它违反了《中药处方格式及书写规范》，又会被论为使用假药。具体见表２。１．３中药制剂质量标准处方中的药味名称书写不规范中药制剂处方是药剂人员配制制剂的依据，在法律上、伦理上、技术上都赋有极其丰富的内涵。中药制剂处方用药名称的规范书写是医务人员具备较强医德医风及工作责任心的具体表现，也是评价医疗质量高低，反映医疗技术水平的重要内容。它与医疗效果和患者用药的安全性直接相关，目前各医疗机构中药制剂处方用名书写不规范的现象非常普遍，主要存在三方面：一是炮制书写不规范，如复方天麻丸中的“甘草（炙）”，强心胶囊中的“枳实（炒）”，保肺宁嗽颗粒中的“天南星（制）”，按《中国药典》规定，应该分别写为“炙甘草”、“麸炒枳实”、“制天南星”；二是人们习用通俗的说法，然后被写入了处方，如“调经养颜丸”中的“天丁”，“通鼻消涕颗粒”中的“败酱”，“前列通窍胶囊”中的“益智”按《中国药典》规定应分别写为“皂角刺”、“败酱草”、“益智仁”。三是习惯使用中药别名，如祛斑面膜中的“小白附子”、祛斑合剂中的“旱莲草”、妇康散中的“白矾（煅）”，按照药典应该写为“生白附子”、“墨旱莲”和“枯矾”，蠲痹颗粒中的“石风丹”按照《四川省中药材质量标准》（年版）应该写为“石凤丹”等。具体见表３。１．４医院中药制剂原料中药饮片加工炮制品名称含糊不清由于地区性用药习惯及炮制方法、品种、规格的差异，致使在全国范围内指定统一的处方应付依然存在较大困难，如医疗机构中药制剂“健脾养肝合剂”质量标准处方规定中的“炒白术”，没有说明其所用辅料，实际为麸炒白术，白术炮制品有“土炒白术、麸炒白术”，土炒白术长于健脾止泻，麸炒白术长于健脾和胃。名称不加炮制辅料内容，显然是不科学和不合理的。又如“蠲痹颗粒”处方中的“附片”，实际使用“白附片”，而来源于药典的“附片”分为“白附片”和“黑顺片”，二者的炮制方法不同，前者性味辛甘温，尤适宜上焦头面之风者；而“黑顺片”性味大辛大热，尤适宜下焦寒湿者，显然单写附片不能区分调剂使用的是哪一药品。此外，为饮片名称未明确炮制辅料，给用药造成极大干扰，比较典型的例子如“理肺祛痰合剂”中的“紫菀”、“款冬花”依照处方所有人再次确认及《中国药典》进行规范应规范为“蜜紫菀”和“蜜款冬花”，而处方中的“麻绒（炙）”也没有规范书写，经考证，其来源于《四川省中药饮片炮制规范》（年版），应规范书写为“蜜炙麻*绒”。具体见表４。１．５采购中药制剂处方调剂给付的中药饮片存在安全隐患由于缺乏统一的中药处方应付，地区性用药的差异，传统用药习惯的不同，教材和规范的不一致，处方应付出现混乱甚至矛盾。这些不仅容易导致中药处方应付的错误，而且还会带来患者跨区域的药物安全风险。医院中药制剂“复方天麻丸”处方中按调剂给付命名的“半夏”，按调剂规定是医师开具处方“半夏”药味时，药师应该给付“法半夏”，因此该院内中药制剂实际生产所需中药原料采购的就是“法半夏”。但目前，国家一级的中药处方应付没有统一的标准，地方应付规定与药典相矛盾。年版《中国药典》一部中已经把“法半夏”单列，“半夏”就是指生品。又如“妇科如意散”中“草乌”，实际使用“制草乌”，生草乌有大*，这种以中药处方调剂给付规定命名中药制剂原料的名称，会给制剂的生产、使用安全带来极大的风险。具体见表５。２对策及建议２．１认真贯彻执行法规标准并规范修订为确保医疗机构中药制剂的安全性、有效性，宏观把握方面，必须得认真学习《药品管理法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂注册管理办法》等法律法规，领会其精神意旨，并贯彻落实到位。从微观角度入手，须严格依照地方法定文件对中药制剂不合规的方面进行标准化整顿，如云南省食药监局于年印发了《云南省医疗机构制剂再注册及标准整顿工作方案》（云食药监注〔〕8号），整顿内容包括制剂名称、处方、制备方法、说明书等，其中制剂处方需要规范列出原料、辅料、药味等名称书写。并规定进行制剂标准提高的品种，将优先批准进行调剂使用和在区域性医疗机构内使用。建议医医院制剂标准修订方面的主体作用，医疗机构只有积极对制剂标准进行整顿，根据《中国药典》（年版）、地方标准（如各省中药材或饮片标准），本着一名一物一标准的原则，对不科学、医院制剂品种中的中药饮片名称进行考证和修订科学、规范院内中药制剂质量标准处方中欠妥的用药名称，并聘请权威的中医药专家进行论证，报省食品药品监督管理局审批，使其具有法定效力，才能确保医疗机构中药制剂持续发挥疾病预防控制、中医特色服务的作用和优势。３．２保持中药学教材与药典的名称与内容的一致性在学习和实践过程中，临床医师主要